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为生命接力,ICU助推器官捐献的关键策略

信息来源:本站    更新时间:2020-10-22    点击次数:16104次

共同第一作者:潘爱军(中国科学技术附属第一医院,重症医学科)、王庞(宁国市人民医院,重症医学科);

谢朝阳(禹州市人民医院,重症医学科);

方洋(楚雄州人民医院,重症医学科);

范骁钦(中古科学技术大学附属第一医院,重症医学科);

陈升(福建医科大学附属协和医院,心外科ICU);

吴伟文(福建医科大学附属协和医院,重症医学科);

赵兴旺(禹州市人民医院,重症医学科);

梁武(曲靖市第一人民医院,急诊科);

江文诗(国际器官捐献与移植注册中心,中国科学技术附属第一医院)

通讯作者:欧亚林(楚雄州人民医院,重症医学科);

导读

器官移植作为治疗终末期器官功能衰竭的唯一疗法,全球每年因器官移植得以重生的患者人数就超过13万1。然而,器官的短缺一直是全球各国面临的共同难题。器官捐献工作的顺利开展有赖于多个关键因素,其中之一就是急危重症监护人员对器官捐献的认可及参与程度2-4。一项由11个国家245所医疗机构19500多名医护人员参与的国际调研项目显示,一个国家的器官捐献率和器官获取效率与本国的急危重症医护人员对参与器官捐献工作的支持程度及专业自信程度、脑死亡的接受程度及其专业自信程度呈显著的正相关5。因此,不少的国家已将器官捐献纳入重症医学的一部分, 或倡议通过国家或各级重症医学协会的推动,让更多急危重症专家参与到器官捐献工作当中6-9推动器官捐献不是急危重症医护人员的首要责任,ICU首要责任是尽最大的努力挽救危重患者的生命和提高患者的生活质量。但若患者的生命已走到尽头时,我们应尽所能维护患者及其家属的权益和尊严。器官捐献是患者发生脑死亡后临终关怀方案的一部分,对家属而言是一个积极的结局,因为我们亲自目睹了捐献器官能帮助家属减轻失去至亲的痛苦,同时也看到了许多移植病人从中受益。因此,我们有义务向家属提供选择器官捐献的权利。同时,作为专业的医护工作者,我们有责任让公众正确地认识脑死亡和器官捐献,并确保器官捐献相关的医疗操作符合专业标准。鉴于此,我们希望结合自身的临床经验,并借鉴国内外一些被普遍认可的良好临床实践,站在重症医务人员的角度分享推动器官捐献工作的十个关键策略。

关键策略

01

培养潜在捐献者识别和转介的常规意识

 

所有的器官捐献和移植流程均始于潜在供者的识别。欧盟ACCORD项目调研结果发现,在欧洲多个医疗机构中,有近35%的潜在病例未被识别和转介至指定的器官捐献团队,从而错失了器官捐献的可能10。不同国家通过多种的措施和途径,将潜在供者的识别纳入医疗机构的临床实践。例如,美国通过行政手段,发布相关法例规定医疗机构须向指定的器官获取组织(OPO)转介死亡病例。同时,转介的“时效性”也十分重要。美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 发布的规范进一步明确,医疗机构必须在患者符合转介条件的一个小时内向OPO转介病例信息7。而在英国,英国医学总会( Britain's General Medical Council )则把“器官捐献”纳入为临终关怀的重要组成部分,并在相关的临床指引中阐明,“若任何医疗手段均无法使患者获得任何的治疗效益时,医护人员应当有意识地向患者家属了解他们是否有捐献器官/组织的意愿,并遵循潜在捐献者评估的操作守则,联系当地器官捐献协调员,为捐献团队提供所需的协助,按照规范要求参与家属的沟通谈话,并谨记捐献的可行性应由器官捐献协调员或捐献团队决定”11。得益于此举的实施,据英国的器官捐献年度报告统计显示,2017年到2018年间,符合脑死亡标准的潜在供者转介率高达98.7%12。我国国家卫生健康委在2019年发布的针对器官获取与分配管理规范文件中也明确强调,鼓励各级各类医疗机构及其医务人员积极支持人体器官捐献与移植工作,并须按照规定主动向划定的OPO以及省级红十字会报告潜在供者信息13。作为临床科室,我们建议的良好做法之一是可将“潜在供者的识别”作为ICU科室每天查房和交班的常规内容。


02

明确潜在捐献者识别的临床特征

ICU和OPO/捐献团队首先应明确“潜在供者的临床特征和转介条件(Clinical triggers for potential organ donors)”。转介条件的内容应简明扼要,并根据实际情况适时更新。若有足够的资源并希望实现“潜在供者零丢失”这一目标,转介条件的范围应设置宽松,如世界卫生组织发布器官捐献关键路径所建议的,当患者格拉斯哥评分<7时,OPO应密切关注患者病情的进展(但不代表要求OPO需在此时进行现场干预)14。为便于ICU医护人员记忆,确保“潜在供者的识别”的临床转化,澳洲把“潜在捐献者识别的临床特征”简单地总结为一个英文单词GIVE(给予),每一个大写字母都分别代表了重要的临床信息,分别为:格拉斯哥(GCS)评分<=5,插管(Intubated),上呼吸机(Ventilated)和已达到临终关怀的状态(End of life care)。在我们ICU科室的医生办公室及护士工作站均贴有与转介条件相关的科普小卡片。在ICU的家属等候室或医院住院大楼的主要通道,也摆放了一些与器官捐献相关的宣传资料。

03

由OPO及移植团队评估捐献的可行性

转介条件阐述的是一般的情况,在实际工作中,我们可能会遇到各类特殊情况。西班牙器官质量管理项目的年度病例审计结果发现,在未被转介至捐献团队的合格潜在病例中,11%是因为主治医生的主观判断,认为不适合捐献而最终错失了实现器官捐献的机会15。但随着器官移植医学发展的日新月异,部分“捐献禁忌症(例如年龄,病毒性肝炎,甚至是HIV等)”的限制已被逐步放松。此外,移植等待患者的临床特征和医疗需求也在不断变化。因此,我们建议的做法是向OPO转介所有潜在的病例(不错失任何能使移植受者重获新生的机会是OPO的使命和工作目标,因此不需要担心转介会给OPO造成工作的负担),而捐献的可行性应由OPO和移植团队评估决定16,17

04

开展系统性的脑死亡诊断

 

欧盟ACCORD计划的研究结果发现,尽管在“脑死亡判定”已被普遍应用于临床的欧洲,也有超过21%的疑似脑死亡病例因各种原因未行脑死亡诊断,最终导致器官捐献机会的流失10。脑死亡判定结果能帮助ICU医生客观地判断患者的预后,有助于向家属解释患者病情,减少家属的医疗负担。因此,在有条件的情况下,无论患者是否符合捐献条件,建议对疑似脑死亡患者行脑死亡诊断。尽管当前我国脑死亡立法缺位,但国家卫生健康委已建立了国家脑损伤质控评价中心(http://www.bqcc.org),促进我国脑损伤评估(尤其是脑死亡判定)工作的有序而规范化发展。中心于2019年发布了我国最新的成人与儿童脑死亡判定标准与操作规范18,19,并在全国范围组织开展脑死亡判定的专业培训与人员资质考核。多个省份也相应建立了省级脑损伤质控评价中心。OPO可为ICU科室协调实施脑死亡诊断所需的资源。同时,出于对保障移植受者安全和其健康权益的考虑,脑死亡器官捐献应是首选。仅当受到供者客观的医疗情况或不可控因素的制约下,才建议考虑心脏死亡捐献。

05

应用以临床目标为导向的供者管理策略

 

当脑死亡判断成立,经初步捐献评估后,建议ICU主管医生尽早启动捐献者的临床管理策略,这些干预措施应以实现捐献为目的,以维护器官的活性为目标,最大程度地防止突发性心脏骤停的发生。ICU医护人员的医学背景和临床工作环境决定了其具备开展器官功能维护的专业优势,是实施供者临床管理的最优人选。同时,研究证实供者管理“临床核查表”的应用能保证供者管理的标准化及同质化,有效降低突发心脏骤停的比例,从而提高器官利用率和器官质量20。OPO应将所有潜在供者临床管理的成本纳入总体获取成本中。

06

探索家属沟通的最优实践

 

自患者收治ICU的一刻起,ICU科室的医护人员已经开始与患者及其家属建立信任关系,并对患者的病情进展及其家庭情况有较为全面的了解。因此,在与家属开展任何与器官捐献相关的谈话前,不管稍后的谈话是否由ICU医护人员主导,我们建议器官捐献团队应首先和患者的主管医生和护士沟通,针对当前情况,共同确定个体化的家属沟通策略。但就ICU医护人员本身,正如新西兰重症医学专家Streat教授在澳大利亚重症医学院官方杂志《Critical care and resuscitation》发表的“从ICU角度看澳洲器官捐献”一文中提及,重症医护人员有责任与患者家属就预后、治疗过程及方案选择进行充分、坦诚和开放性的沟通,向家属提供关于器官捐献没有偏差的、及时的信息,并提供力所能及的支持 ( 例如提供足够的时间让家属了解及接受死亡的事实,了解器官捐献; 为家属提供与患者共处的充足时间; 提供单独的面谈间等);支持家属做出一个自主,在日后的生活中都能坦然面对的决定8。此外,在沟通过程中应注意潜在捐献者的家庭背景,社会环境和宗教信仰等。根据我们的临床经验,若用家属能理解或熟悉的语境进行沟通,可增加家属的信任感。需要强调的是,无论是否考虑器官捐献,以专业的态度对患者的预后进行诊断是急危重症医护人员的职责。工作中也会遇到一些特殊情况,家属可能会因各种原因,在患者未达到脑死亡判定标准或未达到不可逆脑损伤的情况下,自发提出捐献器官的要求。这时,我们应该严格把握“先死亡后捐献”的原则,一方面向家属致谢这一善意,另一方面应向家属明确表示此时不能接受这个提议。但在适当的时候希望家属能再次考虑器官捐献。

07

专业培训和教育

器官捐献的培训和教育不应仅针对公众,更需要针对医护人员,尤其是ICU的医护人员。在慢性疾病进展至晚期或者急性创伤患者病情恶化难以挽回时,ICU是最后一站。我们敬畏生命,死亡也是生命的一部分。当落叶归根时,尊重客观规律,目送落叶,是ICU对待死亡的态度。当认识到患者的死亡已不可避免地将要发生时,除了为家属提供客观的诊断意见,我们也希望能帮助患者有尊严地离开这个世界。我们尊重家属,患者的医疗决策始终由家属决定。不插管和拔掉管子是两种概念,这些决定让家属承受着极大的心理压力。但当主管医生告知家属还有器官捐献这个选择时,站着患者及家属的角度换位思考,这可能是一种解脱,并能帮助家属脱离困境。而移植受者的重生更为这个悲剧画上一个积极的句号。事实上,这类情况很多见。

 

器官捐献作为新时代下的新生学科,当前尚未在重症医护人员中普及。但我们相信,通过专业培训,让ICU的医护工作者从内心深处明白到器官捐献不仅能使更多的移植受者重获新生,也能为危重患者及其家属解脱痛苦,减轻医疗负担时,这将会化为推动ICU参与这方面工作的源源动力。尽管器官捐献尚未被纳入当前的重症医学教育体系,但我们建议相关行业协会及OPO可加强与各级重症医学协会的合作,定期开展针对性的专业培训。对于ICU科室,也可将器官捐献纳入新员工入职培训中。为实现这一目标,OPO应向ICU提供所需的专业支持。

08

 定期的病例回顾和寻因分析

 

循证数据支持下的病例回顾和失败案例寻因分析是实现医疗服务质量持续改进的关键做法。针对重症颅脑损伤病人进行前瞻性的数据采集是实现器官捐献最优临床实践的基石。ICU科室的人力资源有限,但OPO可主动为ICU专家提供一系列的循证分析结果,定期开展病例讨论会议,以帮助ICU医护人员快速定位问题,共同制定有效的解决方案及绩效管理策略。

英国的NHS年度ICU病例审核结果22

09

发掘ICU中推动器官捐献的核心人员

 

西班牙能获得全球较高的器官捐献率(2018年PMP 达48)23,其中一个关键做法是在大型医疗机构的ICU中发掘关键人员使其成为受薪的器官捐献(专职/兼职)协调员,不仅负责协调捐献流程及供者管理,还负责向身边的医护人员提供器官捐献教育培训。英国也有类似的经验,在英国国民保健中心血液和移植部的总体协调下,要求每家医疗机构均需要在ICU中推举(或任命)一名医护人员,负责本院的器官捐献工作。这一做法使英国在过去的6年里,器官捐献率提高了63%24。同时,器官捐献工作的顺利开展离不开医院管理层的支持。

10

 将器官捐献纳入临终关怀服务

 

ICU医护人员的首要职责是救死扶伤。但当任何治疗都被视为无效时,器官捐献应被视为患者临终关怀的可行方案之一,供家属选择。在国家提倡器官捐献的今天,作为照料危重患者的医护人员,我们有义务确保家属获知他们可选择器官捐献的权利。同时,将器官捐献纳入临终关怀,成为ICU常规的临床工作,这种做法可以减轻ICU医护人员在参与器官捐献工作时产生的职业焦虑和解决可能面对的伦理困境25,26

ICU助推器官捐献的关键策略

捐献流程

可能供者

·常规识别和转介

·明确临床识别条件

·准确的捐献评估

·系统性的脑死亡诊断

·目标导向的供者管理

·家属沟通最佳策略

实际供者

●发掘ICU中带动器官捐献的关键人物

●医院行政管理层的支持

●教育和培训

●病例审计和绩效管理

●器官捐献作为临终关怀的一部分

ICU助推器官捐献的关键策略24

总结

 

推动器官捐献不是急危重症医护人员的首要责任,ICU首要责任是尽力挽救危重患者的生命和提高患者的生活质量。但若患者的生命已经走到了尽头,我们应尽所能维护患者及其家属的权益和尊严。对家属而言器官捐献是一个积极的结局,因为我们亲眼目睹了捐献器官能帮助家属减轻失去至亲的痛苦,同时也看到了许多移植病人从中受益。在国家鼓励器官捐献的倡议下,作为与危重患者及其家属最为亲近的医护工作者,我们有义务向家属告知其有选择器官捐献的权利,并帮助患者和家属实现器官捐献的意愿。同时,我们也有责任让公众正确地认识脑死亡和器官捐献,并确保器官捐献相关的医疗操作符合专业标准。希望通过本文分享的关键策略,能与广大器官捐献从业人员一起,携手助推器官捐献的专业化发展,使更多的生命得到延续,让原来已不能改写的遗憾焕发成一个个重生的希望。

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